መነሻ ገጽያነጋግሩንየቀድሞ አባቶች ጥያቄ ቅጾች

ጥያቄ ማቅረብ

የሟች ታካሚን መዝገብ ለመጠየቅ፣ እባክዎ የሚከተለውን ቅጽ ይሙሉ።

  • በሟች ላይ መረጃ እንዲለቀቅ መፍቀድ (PDF)

እባክዎ የተሞላውን ቅጽ በሚከተለው አድራሻ ወይም በፋክስ ቁጥር ይላኩ፡-

ደቡብ ምዕራብ ቨርጂኒያ የአእምሮ ጤና ኢንስቲትዩት
Attn፡ የጤና መረጃ አስተዳደር መምሪያ
340 Bagley Circle

ማሪዮን፣ ቨርጂኒያ 24354

ፋክስ ቁጥር፡-

888-865-6681

ይህን ቅጽ ለማየትAdobe Reader ያስፈልጋል።